СЕСТРИНСКИЙ УХОД ПРИ ГЕМОБЛАСТОЗАХ [Новость добавлена - 06.04.2008]

СЕСТРИНСКИЙ УХОД ПРИ ГЕМОБЛАСТОЗАХ

Е.С. Лаптева, канд. мед. наук, А.Г. Захарчук, канд. мед. наук, В.Н. Петров, проф.Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава

 Гемобластозы – опухолевые заболевания системы крови, подразделяющиеся на 2 большие группы: лейкозы и лимфомы. Лейкозы – группа злокачественных заболеваний кроветворной системы, исходящих из костного мозга. Лимфомы – внекостномозговые опухоли лимфатической системы, представленные лимфогранулематозом (болезнь Ходжкина) и неходжкинскими лимфомами (лимфосаркомы, фолликулярная лимфома и др.). Для этих заболеваний характерны прогрессирующее течение, неблагоприятные, нередко тягостные клинические проявления, ухудшающие состояние здоровья, снижающие качество жизни, приводящие к ранней инвалидизации и обусловливающие высокую смертность.

Лейкозы

Лейкозы – редкие заболевания, они служат причиной смерти менее чем 1% населения земного шара. Заболеваемость ими составляет 22,6 и 15,2 на 100 000 населения соответственно  у мужчин и женщин.

Этиопатогенез. Причинами развития опухолевого процесса являются приобретенные (в результате воздействия на организм ионизирующей радиации, химических веществ – бензол, продукты перегонки нефти, лекарств – циклофосфан, азатиоприн и др.) и наследственные нарушения строения и функции специфических структур (хромосом) кроветворных клеток. При этом в результате злокачественных изменений молодых родоначальных (стволовых) клеток нарушается генетически обусловленное нормальное образование и созревание клеток крови (лейкоцитов, эритроцитов, тромбоцитов). Происходит их избыточное размножение в костном мозге с последующим «расселением» в различных тканях и органах (поражаются лимфатические узлы, печень, селезенка, желудок, кишечник, головной и спинной мозг, кожа и др.)

Выделяют острые лейкозы (ОЛ), при которых основную массу костного мозга составляют незрелые (недифференцированные), так называемые бластные клетки, и хронические лейкозы (ХЛ), морфологическим субстратом костного мозга которых являются преимущественно зрелые (дифференцированные) элементы крови. В зависимости от принадлежности патологических лейкозных клеток к тому или иному ростку кроветворения ОЛ и ХЛ делят соответственно на миелобластные и лимфобластные, миелоцитарные и лимфоцитарные. Разрастание опухолевой ткани в костном мозге приводит к нарушению образования в нем нормальных элементов крови. Уменьшение количества лейкоцитов (лейкопения) обусловливает нарушение защитных (иммунных) реакций организма и повышение восприимчивости к инфекции; снижение содержания эритроцитов и уровня гемоглобина в крови (анемия) ведет к недостаточному поступлению кислорода в различные органы и ткани организма, снижению содержания тромбоцитов (тромбоцитопения) – возникновению геморрагического синдрома (кровоточивости) в результате нарушений свертываемости крови.

Клиническая картина лейкозов отличается большим разнообразием. Истинное начало заболевания клинически не проявляется, а его дебют сопровождается неспецифическими симптомами. Больных беспокоят общая слабость, снижение трудоспособности, быстрая утомляемость, повышение температуры тела, потливость. Возможны, особенно при ОЛ, боли в костях, суставах и животе, тошнота и рвота. По мере угнетения нормального кроветворения и инфильтрации различных тканей и органов опухолевыми клетками расширяется диапазон клинических проявлений заболевания. Развивается анемический синдром, основными признаками которого являются общая слабость, снижение трудоспособности, головокружения, сердцебиения и одышка при физической нагрузке, бледность кожи и слизистых оболочек. Наличие анемического синдрома подтверждается снижением концентрации гемоглобина в крови.

Геморрагический синдром характеризуется появлением на коже и слизистых оболочках петехий, синяков, кровоподтеков, а также кровоточивостью десен, носовыми, маточными, желудочно-кишечными и другими кровотечениями. При лабораторных исследованиях выявляют уменьшение содержания тромбоцитов в крови и увеличение времени кровотечения.

Язвенно-некротические изменения слизистой оболочки полости рта и желудочно-кишечного тракта, поражения кожи (лейкозные инфильтраты), увеличение лимфатических узлов, печени и селезенки отражают проникновение злокачественных клеток в различные ткани и органы.

Заболевание протекает на фоне интоксикационного синдрома, выраженность клинических проявлений которого значительно  варьирует – от общей слабости и быстрой утомляемости до тошноты, рвоты и отсутствия аппетита.

Больные лейкозом подвержены инфекциям – часто отмечаются ангина, острые респираторные вирусные инфекции, воспаление легких, цистит, пиелонефрит, а также сепсис. Эти инфекционно-воспалительные процессы утяжеляют течение лейкоза и нередко бывают причиной летальных исходов.

Диагностика. В практике медсестры возможны 2 ситуации: пациента обследуют с неустановленным или с установленным диагнозом. В 1-м случае на основании знания перечисленных симптомов вполне возможно заподозрить лейкоз и направить больного на консультацию к врачу. Важно как можно раньше поставить диагноз и начать лечение. Лечебно-диагностические мероприятия достаточно сложны и осуществляются бригадой специалистов, в состав которой входят медсестра и врач, гематолог, онколог, радиолог, психотерапевт и др. Проведение таких мероприятий возможно, как правило, в специализированных гематологических отделениях больниц и научных центров. Роль медсестры и врача возрастает при оказании медицинской помощи больному в амбулаторных (домашних) условиях после выписки его из лечебного учреждения.

Клиническое обследование позволяет медсестре оценить состояние здоровья пациента и выявить его проблемы. При планировании ухода она анализирует ситуацию в семье, определяет уровень знаний больного и его родственников о заболевании, сообщает им сведения о принципах его диагностики и лечения.

В число лабораторных исследований входят клинический анализ крови с подсчетом ретикулоцитов и тромбоцитов, определение свертываемости крови, длительности кровотечения, протромбинового индекса, концентрации фибриногена, а также общий анализ мочи и анализ кала на скрытую кровь. Назначают флюорографию органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости, пункцию грудины или гребешка подвздошной кости с последующим гистологическим и гистохимическим  изучением пунктата. Последнее исследование является наиболее ценным, так как оно способствует точной диагностике (верификации) лейкоза. По показаниям используют другие методы (биохимические, иммунологические, генетические), позволяющие диагностировать отдельные клинические формы ОЛ и ХЛ.

Клинический анализ крови при ОЛ нередко выявляет анемию в сочетании с лейкопенией и тромбоцитопенией, недифференцированные бластные клетки, а при ХЛ – анемию, увеличение количества лейкоцитов и нередко – тромбоцитов в крови. Характерно увеличение СОЭ. Картина периферической крови в определенной степени отражает морфологические изменения в пунктате костного мозга при лейкозе.

Сестринская помощь. Роль медсестры в осуществлении лечебно-диагностических мероприятий невелика, но на ее плечи ложится не менее ответственный груз – квалифицированный уход за больным. Она способствует созданию спокойной, доброжелательной и доверительной атмосферы

в окружении пациента, уделяет ему достаточное внимание

и выполняет его просьбы и пожелания, разумно ограничивает физическую активность, обеспечивает полноценный отдых и сон. Самочувствие больного улучшают посещения родственников и близких людей, занятия любимым делом (чтение, прослушивание музыки, просмотр телепередач).

Пристального внимания заслуживают мероприятия, направленные на предупреждение кожных геморрагий, кровоточивости десен, носовых, желудочно-кишечных, маточных и других кровотечений, раздражений, повреждений и инфицирования кожи и слизистых оболочек. Медсестра следит за соблюдением пациентом правил личной гигиены, ежедневно осматривает кожные покровы и видимые слизистые оболочки, рекомендует чистить зубы мягкой щеткой, постоянно полоскать рот холодным физиологическим раствором или водой, употреблять часто и небольшими порциями термически и механически щадящую пищу, использовать белье и постельные принадлежности из мягкой ткани, а также исключать применение некоторых лекарственных средств (нестероидные противовоспалительные препараты – аспирин, индометацин и др., антиагреганты – курантил, трентал, тиклид и др.).

Определенную роль в предупреждении кровотечений и инфекций играют ограничение использования или исключение внутримышечных инъекций, ректального измерения температуры, применения клизм и свечей, борьба с запорами и использование послабляющих средств. При осуществлении различных медицинских манипуляций соблюдают универсальные принципы гигиены: необходимы мытье рук, применение одноразовых шприцев, стерильных салфеток и др. Исключают контакты больного с родственниками и обслуживающим персоналом при наличии у них признаков инфекционного заболевания.

Медсестра постоянно измеряет температуру тела больного и при ее повышении под контролем врача осуществляет забор крови, мокроты, мочи, кала для соответствующих лабораторных исследований. Она информирует больного и его родственников о противоинфекционных мероприятиях в больничных и домашних условиях; в случае кровотечений оказывает пациенту доврачебную медицинскую помощь и своевременно информирует об этом врача. Больной должен знать об опасности возникновения у него кровотечений и владеть общедоступными способами их остановки.

Пациента могут беспокоить тошнота, рвота, боли в животе, снижение или отсутствие аппетита, похудение. Уменьшение выраженности или ликвидация этих неблагоприятных клинических симптомов – достаточно сложная задача. Питание должно быть высококалорийным, с достаточным содержанием животных и растительных белков, жиров и углеводов. Учитывают пристрастия пациента – в рацион включают блюда, которые ему нравятся. Исключают свежие овощи и фрукты в связи с возможностью инфицирования, ограничивают употребление алкогольных напитков, копченостей, жареных блюд и тугоплавких жиров. Рекомендуют легкие закуски между основными приемами пищи, а также подливки, соусы и приправы для мяса, рыбы, птицы и овощей.

Ежедневно измеряют массу тела, количество выпитой и выделенной жидкости. По назначению врача используют противорвотные средства (мотилиум, реглан, трописетрон и др.), а в связи с возможным, особенно – на фоне рвоты, обезвоживанием организма следят за достаточным (2–3 л/сут) употреблением жидкости в виде чая, разбавленных фруктовых и овощных соков, минеральных вод. Болевой синдром купируют с помощью анальгетиков, в том числе – наркотического происхождения.

Полное отсутствие аппетита у тяжелого больного с выраженными поражениями слизистой оболочки полости рта, желудка и кишечника и связанными с ними нарушениями всех видов обмена веществ является показанием для парентерального питания. В этих случаях применяют концентрированные растворы глюкозы, аминокислотные препараты и жировые эмульсии.

Принципы лечения. Медикаментозное лечение больных лейкозом – ответственный и сложный процесс, осуществляемый группой специалистов (семейный врач, гематолог, радиолог и др.). Оно проводится с целью достижения ремиссии заболевания, ее закрепления и стабилизации, улучшения качества и увеличения продолжительности жизни больного. Медсестра, выполняя назначения врача, оценивает общее состояние пациента, выявляет неблагоприятные действия лекарственных препаратов и возможные осложнения (малокровие, кровотечения, инфекции и др.)

В самом общем виде современное лечение лейкозов включает в себя химиотерапию, лучевую и поддерживающую терапию, трансплантацию костного мозга. Арсенал химиотерапевтических средств достаточно велик: цитостатические препараты (цитарабин, метотрексат, циклофосфан, винкристин и др.), противоопухолевые антибиотики (рубомицин, идарубицин и др.), кортикостероидные гормоны (преднизолон), иммуностимулирующие вещества (a–интерферон и др.). Достаточно широк спектр и их побочных эффектов. Цитостатические препараты угнетают функции костного мозга и приводят к развитию анемии, лейкопении, тромбоцитопении, нарушают иммунитет и способствуют возникновению инфекционных осложнений. Некоторые из них оказывают токсическое действие и поражают желудочно-кишечный тракт, нервную систему, печень и почки, способствуют нарушению половых функций и выпадению волос. Лечение гормонами (преднизолон) может привести к эндокринным нарушениям (синдром Кушинга, сахарный диабет), возникновению язв желудка и кишечника, остеопороза и др.

Профилактика и лечение инфекционных осложнений важны для длительного поддержания заболевания в стадии ремиссии и выживания больных. В этом отношении большую роль играют соблюдение санитарно-эпидемиологического режима, своевременное выявление и лечение инфекций с помощью антибактериальных препаратов широкого спектра действия (фторхинолоны, цефалоспорины, аминогликозиды и др.) и противогрибковых средств (флуконазол и др.).

Лечение малокровия, как правило, осуществляется посредством переливаний эритроцитарной массы, а терапия геморрагического синдрома на фоне тромбоцитопении – посредством инфузий концентратов тромбоцитов и свежезамороженной донорской плазмы.

Лимфогранулематоз

Лимфогранулематоз (злокачественная лимфома) – первичное опухолевое заболевание лимфатической системы, протекающее с поражением лимфатических узлов и внутренних органов. Причины этого заболевания неизвестны. Пики заболеваемости приходятся на 16–30 и 50 лет и старше. Лимфогранулематоз чаще поражает мужчин, чем женщин: соответственно 3,3 и 2,2 случая на 10 000 мужского и женского населения.

Клиническая картина заболевания отличается разнообразием. В большинстве случаев оно начинается с увеличения шейных и надключичных лимфатических узлов, которые плотноэластичны, безболезненны, не спаяны между собой (подвижные), различной величины. В дальнейшем изменяются и другие лимфатические узлы – как правило, соседние. Они становятся плотными, сливаются между собой, нередко некротизируются. Первичное поражение лимфатических узлов брюшной полости сопровождается интоксикацией на фоне лихорадки и проливных потов. Значительно реже наблюдается первичная локализация опухоли в желудке, печени, селезенке и некоторых других органах.

Дебют заболевания может характеризоваться общей слабостью, снижением работоспособности, выраженной потливостью, кожным зудом, снижением аппетита, прогрессирующим похудением, повышением температуры тела на фоне увеличения лимфатических узлов. По мере вовлечения в опухолевый процесс различных групп лимфатических узлов повышается выраженность признаков интоксикации, увеличиваются печень и селезенка, развивается гипохромная анемия. Увеличение лимфатических узлов средостения способствует появлению кашля, одышки, боли за грудиной, в области сердца, под лопатками. Эти симптомы обусловлены сдавлением крупных бронхов, венозных и нервных стволов средостения, сердца и пищевода опухолью. Поражение легких, костей (позвонки, грудина, кости таза), нервной системы приводит соответственно к возникновению плевритов, болей в костях, неврологических расстройств.

Кожный зуд варьирует от умеренного – в областях увеличенных лимфатических узлов, до генерализованного с развитием дерматита и расчесами по всему телу. Одним из признаков дефекта иммунной системы является опоясывающий лишай (Herpes zoster). Грозное осложнение лимфогранулематоза – амилоидоз почек и кишечника, нередко приводящий к смерти больных.

Диагностика. При объективном исследовании медсестра может выявить бледность кожных покровов и слизистых оболочек, явления дерматита, расчесы на коже, увеличение, уплотнение, безболезненность лимфатических узлов различных локализаций, иногда – увеличение селезенки.

Объем лабораторных и инструментальных исследований почти соответствует таковому при лейкозе. Дополнительным и важным в диагностическом плане мероприятием является биопсия (пункция) лимфатического узла с последующим гистологическим исследованием ткани, позволяющим поставить диагноз заболевания. Морфологическим субстратом лимфогранулематоза является специфическая гранулема, содержащая гигантские клетки Березовского–Штернберга. При исследовании крови нередко отмечают гипохромную анемию, лейкоцитоз, эозинофилию, лимфопению, увеличение СОЭ, повышение концентрации фибриногена.

Сестринская помощь. Медсестра информирует пациента и его родственников о плане лечебных мероприятий и контролирует его выполнение. Тактика сестринского ухода за больными лимфогранулематозом и лейкозом существенно не различается. При динамическом наблюдении за больным лимфогранулематозом медсестра оценивает его общее состояние, вид кожи и слизистых оболочек, величину и плотность лимфатических узлов, степень их изменения под влиянием химиотерапии, оказывает помощь при разнообразных симптомах заболевания (зуд кожи, кашель, одышка, болевой синдром и др.).

Действия медсестры при кожном зуде:

• коротко стричь ногти на руках пациента, убедить его не расчесывать зудящие места, можно позволить только поглаживать кожу;
• советовать не использовать мыло;
• рекомендовать больному избегать горячих ванн, перегревания, не допускать потливости;
• вытирать кожу пациента осторожно, высушивая ее мягким полотенцем;
• следить за применением пациентом свободной одежды и белья из мягкой натуральной, лучше хлопчатобумажной ткани;
• после мытья и на ночь протереть кожу пациента водой со столовым уксусом (10:1), а затем нанести смягчающий крем;
• в воду для обтирания добавлять питьевую соду или делать ванночки  из 2–3% содового раствора.

При появлении симптомов интоксикации в связи с прогрессированием опухолевого процесса или использованием химиотерапии медсестра под контролем врача осуществляет дезинтоксикационное лечение. Она следит за выполнением пациентом рекомендаций, связанных с диетическим и медикаментозным лечением анемии, за функциональным состоянием мочевыделительной системы (необходимы общий анализ мочи, оценка выделительной и концентрационной функций почек, определение содержания электролитов и креатинина в крови).

Наиболее важными компонентами сестринского ухода являются мероприятия, направленные на профилактику инфекционных осложнений со стороны слизистой оболочки полости рта, кожи, мочевыделительной системы, органов дыхания, строгое соблюдение санитарно-эпидемиологического режима.

В заключение отметим, что успешная борьба с тяжелым заболеванием предполагает объединение усилий медицинских и социальных работников, пациента и его родственников. Тягостные, иногда трудно переносимые клинические проявления гемабластозов, часто проводимые и небезопасные диагностические и лечебные процедуры, существенные и экономические затраты неблагоприятно влияют на психическое и физическое состояние пациентов, нарушают их привычный уклад жизни. Необходимо успокоить больного, убедить его в необходимости и эффективности применяемых лечебно-диагностических мероприятий, поддерживать веру в выздоровление. Нередко требуется психотерапевтическая помощь, использование антидепрессантов и транквилизаторов.

Медсестра играет важную роль в организации всесторонней поддержки пациента, необходимых общегигиенических и противоинфекционных мероприятий при уходе за ним в стационаре и на дому.

Принципы лечения. При лимфогранулематозе используют лучевую терапию, химиотерапию (инъекции эмбихина и винкристина по схеме, внутрь – натулан и преднизолон) и их комбинацию.

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Воробьев И.А., Харазишвили Д.В. Опухоли лимфатической системы и принцип терапевтической целесообразности // Тер. архив. – 2003. – № 7. – С. 5–7.
2. Демина Е.А. Лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз). Современная терминология // Тер. архив. – 2004. – № 1. – С. 69–73.
3. Орлова Т.В. Уход за больными со злокачественными новообразованиями // Медицинская сестра. – 2004. – № 3. – С. 9–12.
4. Основы клинической гематологии. Справочное пособие / Под ред. В.Г.Радченко. – СПб., 2003. –  С. 89–159.
5. Руководство по гематологии / Под ред. А.И.Воробьева. – М., 1985. – Т.1. – С. 234–244.
6. Учебник для медицинских сестер и пастырей, несущих служение в больнице. – СПб, 2000. – 624 с.