|
Последние годы наметилась набирающая темп тенденция развития отечественного здравоохранения, включая восстановление профилактических основ охраны здоровья населения, совершенствование первичной и специализированной медицинской помощи, формирование фундаментальной базы высокотехнологичной медицинской помощи на уровне мировых стандартов и т.д.
Вместе с тем по-прежнему остается в тени раздел здравоохранения, характеризующий уровень цивилизованности медицины развитых стран - организация паллиативной помощи инкурабельным больным на финальной стадии их жизни.
Фундаментальное положение паллиативной помощи заключается в том, что каждый человек имеет право на уважение, лечение и достойные условия жизни и смерти. Даже тогда, когда возможности интенсивного лечения исчерпаны и излечение бесперспективно, независимо от семейного, возрастного, профессионального и социального положения, занимаемого в обществе, человек не должен оставаться без медико-социальной помощи и поддержки [5].
К сожалению, в нашей стране и в советский период при существенных позитивных сторонах отечественного здравоохранения проблеме оказания паллиативной помощи больным с прогрессирующими формами хронических заболеваний в масштабах страны должного внимания практически не уделялось.
И на современном этапе в развитии паллиативной помощи Россия существенно отстаёт от цивилизованных стран мира. Известно, что в развитых странах смерть больных в 80% случаев наступает в госпитальных стенах - в хосписах или больницах разного профиля и мощности. По данным последних лет, в России доля умерших в стационарных медицинских учреждениях от общего числа умерших не достигает и 20%. То есть по сравнению с Западными странами и США те же 80%, но только наоборот - вне стен больницы. Практика показывает нашу российскую, к глубокому сожалению, безнравственную позицию - под любым предлогом выписывать умирающего больного с хроническим прогрессирующим заболеванием домой под «наблюдение» участкового врача-терапевта (врача общей практики). Если такого больного не удастся выписать «под амбулаторное наблюдение», а в многопрофильном стационаре отсутствует возможность его изоляции от остальных больных, то как вынужденная мера - такому больному находят место где-нибудь за ширмой. Как правило, сестринский персонал не может уделять достаточного внимания терминальному больному из-за перегруженности работой в отделении. При этом в медицинском учреждении отсутствуют организационно-экономические возможности в каждом таком случае организовывать индивидуальный пост.
Всемирная Организация Здравоохранения еще в 1990 году представила наиболее адекватное определение паллиативной помощи: «Паллиативная помощь - это активная всеобъемлющая помощь пациентам с прогрессирующими заболеваниями в терминальных стадиях развития. Главной задачей паллиативной помощи является купирование боли и других симптомов, а также решение психологических, социальных и духовных проблем».
Концепция паллиативной помощи состоит в том, что борьба с болью, решение психологических, социальных и духовных проблем больного приобретает первостепенное значение, а целью паллиативной помощи становится достижение максимально возможного в возникающей ситуации качества жизни больных и их семей [6]. В паллиативной помощи нуждаются не только больные с распространёнными формами злокачественных новообразований, но и инкурабельные пациенты, страдающие тяжелыми формами хронических прогрессирующих заболеваний различных систем и органов в терминальной стадии их развития [3,4].
Российские ученые (Модников О.П., Шарафутди-нов М.Г., Емельянцева Н.Ф. и соавт., 2004) к контингенту больных с различными формами хронических прогрессирующих заболеваний, нуждающихся в оказании паллиативной помощи, относят
• инкурабельных онкологических больных;
• больных в терминальной некоррегируемой стадии хронической почечной недостаточности различного генеза;
• больных в терминальной стадии хронической недостаточности систем кровообращения и дыхания, некоррегируемой или плохо поддающейся коррекции;
• больных, потерявших способность к передвижению и самообслуживанию вследствие заболеваний и травм (сосудистые заболевания головного и спинного мозга, рассеянный энцефаломиелит, дегенеративные заболевания костно-суставной системы, травмы позвоночника и др.);
• больных в терминальной стадии цирроза печени с выраженной декомпенсированной портальной гипертензией и печеночно-клеточной недостаточностью;
• больных в терминальной стадии ВИЧ - инфекции;
• больных с другими патологическими состояниями, не поддающимися коррекции и приводящими к тяжёлым нарушениям функции жизненноважных органов и систем, значительно ограничивающих социальную активность и др. [2].
К сожалению, во второй половине XX века сначала в зарубежных, а несколько позже и в российских средствах массовой информации неожиданно вызвал интерес вопрос о легализации эвтаназии. В противовес этому у нравственноориентированной части медицинских работников и в практическом, и в научном плане стали активно обсуждаться и решаться проблемы организации паллиативной помощи инкурабельным больным. А основоположница современного хосписного движения англичанка С. Сондерс еще в 1982 г. в статье «Помощь умирающим» назвала современную паллиативную медицину «единственной альтернативой социально опасной идеи эвтаназии» [1].
Паллиативная помощь - это всеобщая активная забота об умирающем больном и его семье, когда радикальное лечение оказывается неэффективным. В этой сложной ситуации борьба с болью, решение психологических, социальных или духовных проблем больного приобретает первостепенное значение, а целью паллиативной помощи становится достижение максимально возможного в возникающей ситуации качества жизни больных и их семей.
Помимо снятия и предупреждения боли понятие «качество жизни» терминального больного включает сохранение и продление, насколько это возможно, деятельности его органов и систем, испытывающих затруднения вследствие общего угнетения организма: потеря аппетита, сухость во рту, проявления стоматита, проблемы функционирования кишечника, мочеполовой системы и другие, требующие лечебного воздействия. Паллиативная помощь предполагает не только медикаментозное лечение, но и целый комплекс мер социальной и психологической поддержки.
На кафедре общественного здоровья и здравоохранения Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова в рамках научного исследования по оптимизации социально-медицинских и организационных основ паллиативной помощи больным с прогрессирующими формами хронических заболеваний проведён опрос специалистов в области организации и управления здравоохранением, врачей разных специальностей, студентов старших курсов медицинских вузов и сестринского персонала на предмет их отношения к эвтаназии и паллиативной помощи умирающим больным. К чести опрашиваемых, необходимо отметить, что в 96% случаев было выражено отрицательное отношение к эвтаназии.
Анкета включала и вопрос: «Дать свое понимание эвтаназии и паллиативной помощи». Ответы респондентов оценивались экспертами в сравнении с понятиями эвтаназии и паллиативной помощи, принятыми ВОЗ и в научной отечественной литературе. Оказалось, что почти 90% опрашиваемых имеют достаточно четкое понимание сути эвтаназии. Определение же паллиативной помощи вызвало существенные затруднения у 1/4 опрашиваемых, а ещё у 1/3 - понимание паллиативной помощи было упрощенным и сводилось только к введению обезболивающих препаратов [7].
Паллиативная помощь, являясь многокомпонентной системой (в плане важности не только медицинской составляющей, но и качества жизни, включающего психологический, социальный, гигиенический аспекты жизни, контакты с родственниками, социальными работниками, священнослужителями, юристами и др.) медицинским персоналом воспринимается весьма упрощенно. И не удивительно, что в период поиска путей выхода российского здравоохранения из кризиса конца 90-х годов XX века проблемы организации паллиативной помощи, к сожалению, практически не изучались, не обсуждались и не разрабатывались.
Всемирной Организацией Здравоохранения рекомендуемый норматив числа хосписных коек составляет 25-30 коек на 300-400 тыс. населения. При таком положении больные с прогрессирующими формами хронических заболеваний на финальной стадии имели бы возможность быть госпитализированными по показаниям на длительный срок вплоть до конца жизни в хосписы, коечная сеть которых была бы достаточной для безотказной госпитализации больных, нуждающихся в паллиативной помощи. В развитых странах уже более трех десятилетий потребность населения в паллиативной помощи полностью удовлетворяется в условиях хосписов.
Исходя из вышеобозначенных рекомендаций ВОЗ, в России с численностью населения 145 млн. человек число коек паллиативной помощи должно составить от 9.000 до 14.000 коек. Однако в стране эта проблема решается крайне слабо. Так, по отчетным данным Минздравсоц-развития РФ за 2006 г., в целом по стране функционировало менее 1.000 коек паллиативной помощи в 21 -ом хосписе и 10 хосписных отделениях (отделениях паллиативной помощи) в структуре многопрофильных городских, районных и больниц сестринского ухода.
К сожалению, в России до сих пор паллиативная помощь не выделилась в самостоятельную специальность. В связи с этим до последнего времени в стране не регистрируются точные статистические данные о количестве больных с различными формами хронических прогрессирующих заболеваний в терминальной стадии развития, находящихся на дому, в различных специализированных отделениях (хирургических, терапевтических, неврологических, онкологических и др.) стационаров участковых, районных, городских и других многопрофильных больниц, а также в домах сестринского ухода, в отделениях милосердия домов-интернатов системы социального обеспечения и т.д.
Вместе с тем, в ряде субъектов Российской Федерации, и в первую очередь - в Москве и Санкт-Петербурге, при существенной поддержке местных властей паллиативная помощь получила развитие на уровне стандартов цивилизованных стран в форме самостоятельных учреждений здравоохранения - хосписов, а также отделений паллиативной помощи (хосписных отделений) в многопрофильных больницах.
Так, в Санкт-Петербурге (лидере развития хоспис-ного движения в России) система паллиативной помощи населению представлена 215-ю койками, из них -130 коек в четырех хосписах как самостоятельных учреждениях здравоохранения и 85 коек - в хосписных отделениях (отделениях паллиативной помощи) в 4-х многопрофильных больницах города (№№ 14,18,20 и 36). Проведенное исследование выявило: в Санкт-Петербурге при численности населения 4,5 млн. человек число коек паллиативной помощи составляет почти 5 на 100 тыс. населения, тогда (соответственно вышеприведенным рекомендуемым критериям ВОЗ) на 300 тыс. населения Санкт-Петербурга число коек паллиативной помощи составляет около 15, а на 400 тыс. -этот показатель достигает 20 коек, что приближается к уровню Европейских стран.
Кроме обозначенных выше двух субъектов Федерации (Москва, Санкт-Петербург), привести другие регионы в качестве положительных примеров развития паллиативной помощи населению не представляется возможным.
На современном этапе решение проблемы обеспечения населения адекватной паллиативной помощью является весьма актуальной медико-социальной задачей. Ее полноценное решение возможно путем разработки и принятия Общероссийской медико-социальной программы «Развитие паллиативной помощи в России».
В нынешних условиях развитие самостоятельных учреждений - хосписов наиболее реально в региональных центрах и в городах с численностью населения от 500 тыс. и более. Эти хосписы, помимо основной функции - оказания паллиативной помощи инкурабельным больным, могли бы выполнять и организационно-методическую роль по организации паллиативной помощи в целом на территории региона во внебольничных и стационарных условиях.
Более перспективным и менее затратным является развитие паллиативной помощи населению в форме хосписных отделений (отделений паллиативной помощи) в крупных многопрофильных больницах. Создание таких отделений рентабельно по сравнению с самостоятельными хосписами за счет координации их работы с лабо-раторно-диагностическими, консультативными, финансовыми, хозяйственными и другими подразделениями многопрофильного стационара. Такие отделения имеют реальную возможность привлечения при необходимости врачей-консультантов различных специальностей (хирургов, невропатологов, гинекологов и др.). Такой подход заложен в Санкт-Петербурге при организации четырех хосписных отделений в многопрофильных больницах, каждое из которых имеет свое Положение, штатное расписание, закрепленную городским управлением здравоохранения территорию обслуживания больных, нуждающихся в паллиативной помощи, и т.д.
Рассмотрим организацию работы отделения-хоспис (отделения паллиативной помощи) городской больницы № 14 г. Санкт-Петербурга. Отделение является подразделением Санкт-Петербургского Государственного учреждения здравоохранения «городская больница № 14». Отделение возглавляет врач-терапевт высшей категории М.И. Перова, имеющая отечественную и международную подготовку в области паллиативной медицины.
Основными нормативными документами, регламентирующими деятельность отделения-хоспис, порядок госпитализации в отделение, его штатное расписание и планируемые показатели работы, являются «Положение об отделении-хоспис», утвержденное главным врачом больницы № 14 от 02.09.2002 г., и «Положение о Санкт-Петербургском государственном учреждении здравоохранения» № 93-р от 14.03.2003 г.
Отделение-хоспис предназначено для оказания паллиативной помощи и медико-социальной реабилитации онкологическим больным IV клинической группы, а также психологической и социальной поддержки пациентов и членов их семей в период болезни и после утраты.
Финансирование отделения-хоспис осуществляется за счет средств бюджета, благотворительных пожертвований и иных источников, не противоречащих действующему законодательству. Отделение-хоспис не ведет коммерческую и хозрасчетную деятельность.
Цель деятельности отделения-хоспис - обеспечение, насколько это возможно, качества жизни онкологических больных IV клинической группы и их родственников.
Задачами отделения-хоспис являются
• оказание паллиативной помощи, медико-социальной реабилитации и психологической поддержки онкологическим больным на поздних стадиях заболевания и их родственникам;
• повышение доступности специализированной паллиативной помощи и квалифицированного ухода в стационаре и на дому;
• купирование болевого синдрома и другой отягощающей симптоматики;
• оказание психотерапевтической помощи больным в стационаре и на дому, психологической поддержки родственникам;
• обучение родственников пациента навыкам ухода за инкурабельными онкологическими больными IV клинической группы;
• создание службы добровольных помощников (волонтеров), обеспечивающих безвозмездный уход за пациентами в домашних условиях и в стационаре;
• привлечение внимания государственных, коммерческих, общественных и религиозных организаций к проблемам онкологических больных поздних стадий;
• воспитание в обществе гуманного отношения к физическим и психологическим страданиям умирающих пациентов и др.
В отделении-хоспис приняты и неукоснительно выполняются следующие принципы деятельности отделения:
- бесплатность оказания паллиативной помощи;
- общедоступность и равнодоступность помощи в стационаре и на дому;
- гуманность к страданиям пациентов и их родственников;
- открытость диагноза при условии готовности пациента принять его;
- не приближать наступление смерти, но и не мешать естественному уходу пациента из жизни;
- не давать пациентам и их родственникам невыполнимых обещаний;
- полное удовлетворение физических, психологических, духовных и религиозных запросов пациентов (насколько это возможно);
- максимальное приближение условий пребывания больных в стационаре к домашним;
- работа в команде: зав. отделением, лечащий врач, психолог, медсестра, младшая медсестра, социальный работник, волонтер, пациент и его близкие;
Отделение-хоспис представлено стационаром на 30 коек и выездной службой. Оно имеет 10 палат, оснащенных световой сигнализацией, перевязочную, процедурный кабинет, изолятор, кабинет зав. отделением, ординаторскую, кабинеты старшей медсестры и сестры-хозяйки, сестринскую, буфет, комнату отдыха, ванную и санитарную комнаты, душевую, туалет.
Для оптимизации клинико-диагностического процесса отделение-хоспис использует клиническую, диагностическую и материально-техническую базу Городской многопрофильной больницы № 14.
Отбор на госпитализацию пациентов из медучреждений прикрепленной территории осуществляется врачами выездной службы отделения-хоспис и согласовывается с заведующим отделением. Основные показания для госпитализации: наличие выраженного болевого синдрома, необходимость подбора симптоматической терапии и неблагоприятные социальные условия.
Выездная служба тесно контактирует с районными онкологами, врачами и руководителями прикрепленных поликлиник. Преемственность работы амбулаторно-поликлинических учреждений и хосписного отделения обеспечивается путем ежемесячной передачи поликлиниками списков инкурабельных больных, нуждающихся в паллиативной помощи и уходе. Оперативную связь с пациентами, членами их семей и врачами поликлиник осуществляет диспетчер выездной службы отделения-хоспис.
Выездной службой с момента регистрации на каждого пациента заводится медицинская карта, в которой фиксируются все посещения на дому врачами и сестринским персоналом, а также - консультации по телефону.
По желанию пациента и его родственников врачи и сестринский персонал выездной бригады, врачи и психологи отделения-хоспис оказывают консультативную помощь и психологическую поддержку по телефону.
Первичное посещение больного проводится врачом совместно с медицинской сестрой не позже, чем в течение двух недель после получения информации о пациенте. При первичном посещении тщательно собирается анамнез жизни и заболевания, которые фиксируются в «Карте выездной службы отделения-хоспис». В ней также указывается кем и когда проведена верификация онкологического диагноза (указывается дата проведения гистологического исследования, наименование учреждения здравоохранения, в котором проводилось исследование, результаты исследования). Отмечаются проведенное лечение, жалобы пациента (в том числе со слов родственников) с обязательным указанием выраженности болевого синдрома, чем купируется боль (если пациент получает наркотические анальгетики, указывается их доза, кратность и длительность приема, оценка эффективности по 10-балльной шкале). Коррекцию схемы противоболевой терапии проводит врач выездной бригады отделения-хоспис.
В «Карте выездной службы отделения-хоспис» подробно описывается объективное состояние больного, динамика с момента последнего осмотра врачом-специалистом, развернутый клинический диагноз, объем проведенных в процессе посещения лечебных мероприятий, назначения, режим дальнейшего наблюдения (динамическое наблюдение на дому, дневной стационар на дому, стационарное лечение в отделении-хоспис).
В Карте отмечаются также социально-бытовой статус, жилищно-бытовые условия, возможность организации и обеспечения паллиативной помощи и ухода на дому, а также вкусы и наклонности пациента, его религиозные воззрения (вероисповедания, соблюдение обрядов, религиозных традиций) и т.д.
Дальнейшие посещения планируются по мере необходимости и с учетом пожеланий пациента и его родственников. При временном категорическом отказе пациента от наблюдения осуществляется соответствующая запись в Карте с обязательным указанием причины отказа.
Решение о наличии показаний для госпитализации в стационар принимает врач выездной службы или заведующий отделением хоспис.
Госпитализация больных, нуждающихся в паллиативной помощи, проводится в порядке, регламентированном Комитетом по здравоохранению Мэрии Санкт-Петербурга.
Показания к госпитализации в стационар отделения-хоспис:
- медицинские: выраженный болевой синдром; нарастание симптоматики, отягощающей состояние пациента и не поддающейся адекватной терапии в домашних условиях (асцит, кахексия, анорексия, высокая лихорадка и др.);
- социально-бытовые: отсутствие условий для обеспечения надлежащего ухода и лечения на дому; ситуация психологического дискомфорта в связи с присутствием в квартире тяжелого онкологического больного и др.
Госпитализация осуществляется в плановом порядке при наличии
• документов, подтверждающих диагноз злокачественного новообразования IV клинической группы с верификацией патологии;
• заключение врача выездной службы или заведующего отделением-хоспис с четким указанием повода для госпитализации;
• паспорта;
• «Карты выездной службы»;
• полиса обязательного медицинского страхования;
• справки о проведенном бактериологическом исследовании (на энтеропатогенную флору и дизгруппу) давностью не более 10 дней.
Экстренная госпитализация в отделение-хоспис, осуществляемая выездной бригадой, возможна без проведения бактериологического исследования.
В 2007 г. в отделении-хоспис больницы№ 14 г. Санкт-Петербурга с коечным фондом 30 коек поступило 474 онкологических больных, нуждающихся в паллиативной помощи. Из них умерло 330 пациентов, показатель летальности составил 69,62 на 100 выбывших из отделения. При этом следует понимать, что показатель летальности в хосписных отделениях (отделениях паллиативной помощи) не тождественен по своей сути и величине показателям летальности стационарных отделений других традиционных специальностей в многопрофильных больницах. В связи с этим совершенно оправданно показатели деятельности отделения-хоспис учитываются отдельно и не суммируются с показателями деятельности Городской больницы № 14 в целом. Данный показатель также не должен использоваться для сравнения с показателями летальности других хосписов и хосписных отделений, куда могут быть госпитализированы терминальные больные не только с он-копатологией.
Для обсуждения актуальных проблем паллиативной помощи инкурабельным больным, обмена опытом работы хосписов и отделений-хосписов (отделений паллиативной помощи) многопрофильных больниц в Санкт-Петербурге создана Межрегиональная общественная организация «Ассоциация паллиативной медицины», председателем Правления которой является энтузиаст хосписного движения, Заслуженный врач России З.А. Софиева.
«Ассоциация паллиативной медицины» объединяет медицинские учреждения, оказывающие паллиативную помощь населению, и определяет совместно с главными врачами хосписов и заведующими отделений-хоспис (отделений паллиативной помощи) многопрофильных больниц пути решения возникающих долгосрочных и текущих проблем.
Члены Межрегиональной общественной организации «Ассоциация паллиативной медицины» активно участвуют в отечественных и международных форумах, конференциях, совещаниях и др.
«Ассоциация паллиативной медицины» принимает непосредственное активное участие в обсуждении текущих и перспективных проблем на уровне общегородской и районных властей, органов управлением здравоохранением г.Санкт-Петербурга и его административных районов.
Система организации паллиативной помощи инкурабельным больным в г. Санкт-Петербурге является состоявшейся организационно-функциональной моделью, которая может внедряться в других регионах России с учетом их возможностей и особенностей местных условий.
ЭККЕРТ Н.В. - кандидат медицинских наук, доцент кафедры общественного здоровья и здравоохранения Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.
СОФИЕВА З.А. - Заслуженный врач России, Председатель правления Межрегиональной общественной организации «Ассоциация паллиативной медицины», главный врач хосписа № 2, г. Санкт-Петербург.
ПЕРОВА М.И. -зав. отделением-хоспис св. Ольги Городской больницы № 14, г. Санкт-Петербург.
Литература.
1. Гнездилов А.В. Некоторые социальные проблемы в хосписной службе среди онкологических больных /Гнездилов А.В., Леоненкова С.А., Репина М.Т. //Паллиативная медицина и реабилитация. - 1997.
2. Модников О.П. Введение в паллиативную медицину // Учебно-методическое пособие. Модников О.П., Шарафутдинов М.Г., Емельящева Н.Ф. и соавт. - Ульяновск, 2004. - 48 с.
3. Новиков Г.А. Стратегия развития паллиативной помощи больным в Российской Федерации //Проблемы паллиативной медицины и реабилитации в здравоохранении. Новиков Г.А., Чиссов В.И., Оси-пова НА., Старинский В.В. и соавт. - М, 2003. -Т.З. - С.41 - 44.
4. Новиков Г.А. Паллиативная помощь онкологическим больным // Учебное пособие. Новиков Г.А., Чиссов В.И. (под ред.). — М.: ООД «Медицина за качество жизни», 2006. - 192 с.
5. Хетагурова А.К. Паллиативная помощь: медико-социальные, организационные и этические принципы. -2-ое изд. -М: ГОУВУНМЦМЗ РФ, 2003. - 240 с.
6. Шарафутдинов М.Г. Проблемы качества жизни и организации паллиативной помощи онкологическим больным в условиях малых территорий России /Автореферат дисс....канд. мед. наук. -Уфа, 1999. - 24 с.
7. Хрусталев Ю.М. Философско-медицинские аспекты паллиативной помощи и проблемы эвтаназии / Вестник Российской академии медицинских наук. Хрусталев ЮМ, Эккерт Н.В. - 2007. - № б. -С. 28 - 36.
"Проблемы управления здравоохранением" 2008 г. №6(43), стр.77-82
|
