Проблемы и перспективы построения эффективной системы паллиативной помощи в России [Новость добавлена - 04.02.2015]

 С начала нового года прошло совсем немного времени, однако в прессе уже появилось немало сообщений о самоубийствах больных онкологическими заболеваниями. Как стало известно, 82-летний пенсионер, страдавший раком, застрелился в своей квартире на северо-востоке Москвы. Ранее сообщалось о том, что в начале января повесился генерал-лейтенант ВВС в отставке Анатолий Кудрявцев, который страдал от рака желудка.

Почему, несмотря на принимаемые в последнее время меры, больные раком предпочитают обезболивающим сведение счетов с жизнью? Почему по данным Российской Ассоциации паллиативной медицины в ряде субъектов РФ в 2013 году «невыбранными» оказалось до 70% наркотических обезболивающих препаратов? Что нужно сделать, чтобы решить проблему адекватного обезболивания?

Давайте начнем по порядку и для начала разберемся, что же такое паллиативная медицина.

С позиции закона

Согласно ст. 36 Федерального закона №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», паллиативная медицинская помощь — это комплекс медицинских вмешательств, направленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений заболевания для улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан (не только онкологических).

Паллиативная медицинская помощь, как и другая медицинская помощь, должна быть доступна каждому гражданину РФ.

«Система паллиативной медицинской помощи должна быть представлена в амбулаторных условиях кабинетами паллиативной медицинской помощи, дневными стационарами, выездными патронажными бригадами, а в стационарных условиях – отделениями паллиативной медицинской помощи и хосписами, - говорит председатель правления Российской Ассоциации паллиативной медицины, заведующий кафедрой паллиативной медицины Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И.Евдокимова, профессор Георгий Новиков. – Направление пациентов осуществляют врачи-терапевты, участковые, врачи общей практики (семейные врачи) и врачи-специалисты по профилю основного заболевания больного».

Обезболивающие препараты

Что касается анестетиков, то сейчас в России зарегистрировано достаточное количество необходимых опиоидов для терапии хронической боли у взрослых пациентов. Обезболивание необходимо пациентам с тяжелыми заболеваниями опорно-двигательного аппарата, неврологическим и нейрохирургическим больным, при ВИЧ/СПИДе, туберкулезе и целом ряде других нозологий. Поэтому из всех нуждающихся в сильных обезболивающих препаратах больные раком составляют лишь треть.

«Говорить о том, сколько нужно обезболивающих препаратов, можно на основании анализа проведенных клинических исследований применения соответствующих препаратов у пациентов с хронической болью, – поясняет профессор Новиков. – Расчет необходимой потребности в слабых и сильных опиоидных анальгетиках проводится при медиане конечного периода жизни онкологического больного 3-4,5 месяца. В этот период больной страдает хроническим болевым синдромом, связанным с прогрессированием основного заболевания, с сопутствующей патологией, и боль нарастает от слабой до умеренной и сильной (нестерпимой). Традиционно можно выделить 3 этапа. Слабая боль – это 1-1,5 месяца; в это время применяются неопиоидные анальгетики и адьювантные лекарственные средства. Умеренная боль (1-1,5 месяца), которую помогают контролировать слабые опиоидные анальгетики в комбинации с адьювантными лекарственными средствами. Сильная (нестерпимая) боль (1-1,5 месяца), для лечения которой используют сильные опиоидные анальгетики и адьювантные лекарственные средства. Предпочтение отдается неинвазивным пролонгированным формам наркотических анальгетиков». Кроме того, в арсенале медиков могут быть регионарные методы обезболивания (проводниковая и эпидуральная анестезия с использованием помп и дозаторов).

Подготовка кадров для паллиативной помощи

Чтобы уметь применять всю эту методологию для лечения хронической боли, врачам нужно учиться. Еще в 1999 году при кафедре онкологии Первого медицинского университета им. И.М.Сеченова был открыт курс паллиативной помощи онкологическим больным. На этом курсе подготовлено свыше 1400 специалистов, а с 2013 года кадры готовит кафедра паллиативной медицины Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И.Евдокимова – около 400 врачей в год.

В России около 1 миллиона пациентов нуждаются в паллиативной медицинской помощи. Теперь этот вид помощи получил законодательную поддержку – паллиативная медицинская помощь включена в программу государственных гарантий. Таким образом, паллиативная мепомощь должна и обязана быть внедрена на всей территории страны. В целом по программам государственных гарантий в субъектах РФ в 2015 году обеспечение койки паллиативной медицинской помощи составит около 2 тысяч рублей в сутки.

Подводные камни

Но на деле не так все просто. С одной стороны, не все медики осведомлены о современных методиках и возможностях обезболивания. Есть и барьеры другого характера: врачи боятся выписывать опиоидные анальгетики и не назначают препараты в нужных дозировках, опасаясь ответственности за их применение. В то же время пациент боится стать зависимыми и потерять автономность. В итоге получается, что в некоторых регионах столь нужные больным обезболивающие препараты остаются невостребованными. А в рейтинге доступности обезболивания опиоидными анальгетиками наша страна занимает далеко не лучшие позиции.

«Дистрибутором таких препаратов может быть только госкомпания. В каждом регионе управление фармации собирает заявки на обезболивающие препараты, – поясняет профессор Новиков, – но до недавнего времени в субъектах РФ не было главных внештатных специалистов по паллиативной медицинской помощи, которые конкретно отвечали бы за этот процесс, владели информацией о потребности и наличии опиоидных анальгетиков. В результате не было ответственного лица, и ситуация с обеспечением нуждающихся в обезболивающих пациентов оставалась неуправляемой. В итоге препараты «не выбирались», и складывалось впечатление, что они не нужны. Теперь такая должность введена, и в каждом субъекте Российской Федерации существует ответственный за доступность опиоидных анальгетиков для нуждающихся в обезболивании пациентов.

Пути решения проблемы

По сегодняшним правилам, количество обезболивающих препаратов различается в зависимости от того, какую койку – специализированной помощи или паллиативной – занимает пациент. Если пациент с прогрессирующим хроническим заболеванием, страдающий хронической болью, находится в своем профильном отделении, то норма отпуска анальгетиков для него существенно меньше, чем если бы он был переведен на койку паллиативной медицинской помощи. Открытие в медицинских организациях отделений паллиативной медицинской помощи позволит существенно увеличить количество назначаемых пациентам препаратов для обезболивания. Так сколько таких коек нужно в клиниках и больницах?

По существующим расчетам, должно быть около 100 коек на один миллион населения. Только так можно обеспечить достойный уход всем, кто в этом нуждается. «То есть в Москве, соответственно, нужно несколько сотен врачей паллиативной медицинской помощи в стационарах, – говорит профессор Новиков. – Уже начали работать кабинеты медицинской паллиативной помощи, например, в северо-восточном округе Москвы, с подготовленным персоналом».

По существующим нормативным документам, если пациент, которому требуется обезболивание, выписывается из стационара, то его могут обеспечить пятидневным запасом опиоидных анальгетиков для продолжения обезболивающей терапии. Далее уже лечащий врач по месту жительства выписывает нужный рецепт, и по нему в аптеке должно быть отпущено необходимое лекарство. Также пациенты, страдающие хронической болью, могут обратиться за рецептом в кабинет паллиативной медицинской помощи в поликлинике по месту жительства или в онкологическом диспансере. В случае возникновения проблем или отказа в назначении анальгетиков пациентам следует обращаться в органы управления здравоохранением.

Важные шаги

Что же делается для исправления ситуации, когда заказ на обезболивающие препараты есть, но лекарства «не выбраны»?

Уже принята поправка к закону, позволяющая выписывать рецепты на две недели, принят Приказ Минздрава №1175н, но, по мнению экспертов, не всегда в регионах слышат о необходимых мерах.

«По законодательству не надо сдавать в поликлинику использованные блистеры и пластыри, но в ряде регионов это продолжают делать по старым алгоритмам, там еще не перестроились. Больные страдают, а организаторам кажется, что так легче управлять, что так больше дисциплины, и к ним меньше будет вопросов. Так что «дэ юре» до сих пор не была сформулирована проблема, и решения «дэ факто» двигали только энтузиасты, – говорит Георгий Новиков. – Картина меняется, но длительно и с трудом».

За решение вопросов, связанных с адекватным обезболиванием, отвечает врач паллиативной медицинской помощи. Для того, чтобы работать в системе паллиативной медицинской помощи в этой должности, специалист проходит обучение по программе дополнительного профессионального образования. Продолжительность цикла профессионального усовершенствования по паллиативной медицинской помощи составляет 144 часа (1 месяц). Программа подготовки по паллиативной медицинской помощи может быть тиражирована в рамках межвузовского сотрудничества.

«Пока не будет полноценной паллиативной медицинской помощи неизлечимо больным людям и соответственно подготовленных врачей-профессионалов, пациенты не будут получать адекватного обезболивания. Сегодня решение о том, какие анальгетики назначать больному, принимают в том числе и врачи общей практики, которым не хватает специальных знаний», – комментирует эксперт.

Перспективы паллиативной помощи

Между тем, все возможности для развития уже есть. За последний год в стране появилось огромное количество коек паллиативной медицинской помощи благодаря специальному приказу Министерства здравоохранения (№1343н). Однако, уверен эксперт, пока еще далеко не все врачи в регионах знают о новых возможностях оказания этого вида помощи смертельно больным пациентам.

Итак, главные меры, которые сейчас необходимо предпринять, это привести структуру медицинских организаций в соответствие с нормативными документами. Организовать кабинеты паллиативной медицинской помощи, ввести патронаж больных, которым требуется обезболивание на дому, обеспечить качественную паллиативную медицинскую помощь в отделениях паллиативной медицинской помощи и хосписах, что повысит доступность обезболивающих препаратов нуждающимся пациентам.

Решение проблемы адекватного обезболивания улучшит качество жизни пациентов, и будет положительно влиять на продолжительность жизни пациентов. 2015 год должен стать переломным для организации эффективной системы паллиативной медицинской помощи, и дело чести медиков справиться с этой непростой ситуацией. 

Ирина Власова

http://ria-ami.ru/read/7713b